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访谈主题 “基本照护保险”、“医保定点机构监管”、“医保特药管理”、“城乡居民医保待遇”、“职工医保待遇”
访谈嘉宾 张智娟,薛正刚,许映彬
访谈时间 2019年06月04日 11:05:54 - 11:55:53
内容简介 “基本照护保险”、“医保定点机构监管”、“医保特药管理”、“城乡居民医保待遇”、“职工医保待遇”
文字实录

大家中午好,今天应邀走进我们直播室的是市医疗保障局的三位领导,他们将围绕“基本照护保险”、“医保定点机构监管”、“医保特药管理”、“城乡居民医保待遇”、“职工医保待遇”等方面的话题与听众朋友们进行交流。


接下来,介绍今天节目的嘉宾,第一位嘉宾是市医疗保障局局长张智娟。张局长您好,欢迎您。


主持人好,听众朋友大家好!


欢迎您,接下来为各位听众朋友介绍市医疗保障局副局长薛正刚。薛局长您好,欢迎您。


主持人好,听众朋大家中午好。


接下来为大家介绍,市社会医疗保险管理处主任许映彬。许主任您好,欢迎您。


主持人好,听众朋友大家好。


欢迎各位的到来。今天是想请你们重点就咱们苹果老虎机市民关心的医疗保障相关话题和我们的听众朋友进行一次“零距离沟通”,帮助他们解决遇到的具体问题。张局长,先请您给大家介绍一下医疗保障局都有哪些工作职能呢?


苹果老虎机市医疗保障局是根据市委、苹果老虎机的统一规划,自今年3月起,新组建的一个部门。我们的主要负责: 1.拟订全市基本医疗保险、生育保险、长期护理(照护)保险、大病保险、医疗救助、医药价格等医疗保障制度的政策、规划和方案,建立健全多层次医疗保障制度体系并组织实施。开展医疗保障领域的对外合作交流。 2.协同做好医疗保障基金预决算管理,组织制定并实施医疗保障基金监督管理办法。建立健全全市统一的医疗保障基金安全防控机制,组织开展打击欺诈骗取医疗保障基金行为。推进医疗保障基金支付方式改革。 3.组织实施医疗保障筹资和待遇政策,统筹城乡医疗保障筹资和待遇标准,推进建立医疗保障待遇动态调整和区域调剂平衡机制,建立健全与筹资水平相适应的待遇调整机制。推进实施医疗保障精准扶贫,负责拟订全市医疗救助政策并组织实施。 4.负责全市药品和医疗服务价格管理工作。 5.制定全市定点医疗机构协议和支付管理办法并组织实施,建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度,监督管理纳入医保范围的医疗服务行为和医疗费用,依法查处医疗保障领城违法违规行为。 6.负责全市医疗保障经办管理、公共服务体系建设。统筹推进全市一体的医疗保障信息化、规范化、标准化建设。组织制定和完善异地就医管理和费用结算办法。建立健全医疗保障关系转移接续制度。承办离休干部医药费统筹管理服务工作。 7.完成市委、苹果老虎机交办的其他任务。今天,借“政风行风热线”这个平台,真诚地欢迎各位听众对我们的医疗保障工作提出宝贵意见和建议,以便在今后的工作中认真加以改进。


众所周知,苹果老虎机是全国著名的“长寿之乡”。据不完全统计,苹果老虎机现有60周岁以上老年人口38.12万人,占总人口总数的26.7%,老龄化、高龄化程度远超全国平均水平。老龄化的加速到来,使失能老年人群的照护问题成为突出的社会问题。张局长,我们医疗保障部门是如何应对人口老龄化、高龄化的发展趋势的呢?


为积极应对人口老龄化,促进“医养融合”养老模式发展,2018年,我市在南通县(市)区范围内首家启动了职工基本照护保险,解决长期失能人员的护理和日常照料难题。运行一年来,已经有1家医院、2家护理院、2家居家上门服务公司纳入了照护定点机构,受理参保人员失能评定申请597人次,符合重度失能标准526人,其中,居家400人,入住护理机构照护126人。全年共支付各项照护保险待遇127.23万元,基金运行平稳,实施成效明显,群众满意度高。


张局长,职工基本照护保险是如何运行的呢?它的服务模式是怎样的?


我们主要是从以下几个方面开展职工照护保险工作的: 1.建立健全政策体系。在充分调研基础上,制定了《苹果老虎机市基本照护保险实施办法》、《苹果老虎机市基本照护保险操作规程》和《苹果老虎机市基本照护保险失能评定工作方案(试行)》等文件来指导和规范照护保险工作的开展,不断细化实施标准,优化服务流程,提升服务水平和能力。 2.引入社会经办力量。根据南通市的统一部署,将职工基本照护保险的受理评定、稽核调查等部分业务委托第三方经办,实行“运行风险共担、保险事务共办”的模式,使经办管理市场化、社会化,提高了基金的使用效益和工作效能,充分发挥了市场机制的作用。与商业保险公司建立了照护保险月度讨论例会制度,及时商讨照护经办过程中重点、难点问题,推动各项工作扎实有序开展。 3.构建照护服务框架。一方面,组建了由22位专家组成的照护保险失能评定专家库,每周五定期开展失能人员现场评定工作,评定区域覆盖南通、苹果老虎机及周边县市。另一方面,成立了照护保险服务中心,负责照护保险日常业务经办工作;在市民服务中心二楼社保大厅开设照护保险对外服务窗口,负责受理申请与政策宣传;确定照护保险定点服务机构,为失能人员提供照护保险服务,建立了融“申请-评定-享受-服务-监管”为一体的服务体系。 4.跟踪回访精准照护。照护保险项目正式实施后,一方面,定期深入照护对象生活居所掌握解其生活状态,了解失能人员的照护需求。另一方面,对照护服务对象的病情和治疗时间等相关信息进行筛选,及时开展追踪回访。针对农村偏远地区的医疗资源匮乏、居住分散、交通不便等特点,有针对性和选择性地实施精准帮扶,确保将服务落到实处。 5.多项举措保证实施效果。一是全面开展照护宣传,通过报刊、微信、网站等途径扩大政策知晓率。二是切实加强内控内审。将照护保险实施情况列入内控内审检查内容和年终综合考核项目,扎密扎牢照护保险的“篱笆”。三是引入第三方参与监管。聘请审计事务所对承保的商业保险公司开展照护保险专项审计,并将审计结果作为商业保险公司保证金和签约合作协议的依据。


听了张局长的介绍,照护保险确确实实有效解决了职工失能人员的照护问题。但据我了解,城乡居民也有许多失能人员,这类人员也需要关爱,请问张局长,城乡居民什么时候也能享受到照护保险政策?


这个问题也是我们一直在思考的问题。目前,经过前期的调研,我们已初步拟定《建立照护保险制度的实施意见》,将照护保险政策覆盖到所有城乡居民,并且将失能人员享受待遇提高到与南通同等水平。待报批市委、苹果老虎机通过后立即发文并实施。另外,我们将积极引入更多的医疗机构和服务机构加入到照护保险服务项目中,引导社会更多的力量投入到照护事业的发展,不断满足这一特殊群体的需求,提高他们的获得感和幸福感。


“两会”期间,国家医保局胡静林局长在“部长通道”上表示,2019年将把打击欺诈骗保作为医保工作的头等大事。薛局长,今年,我们医疗保障局将如何开展打击欺诈骗保活动呢?


医保基金管理无论如何强调都不过分。加强医保基金监管是当前医保部门的首要政治任务。医保基金是人民群众的救命钱,绝不是“唐僧肉”。当好“孙悟空”,严打“妖魔鬼怪”,是党中央决定组建医保局的重要意图,也是医保局的神圣职责。2019年,苹果老虎机市医疗保障局将亮剑欺诈骗保行为,用“管好人、用好钱”的理念,从以下几个方面下功夫,持续堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑,提高医保基金使用管理安全性、有效性: 1.推进智慧监管。加强“智慧医保”建设,建立全市统一的数据监控中心;根据省医疗保障局的要求,加快优化智能监控平台,积极配合,加快建设全省统一的医保基金智能监控平台;加强各类骗保案例研究,将骗保的典型手法、作案特征等作为重点监控内容,运用大数据比对、延伸监控等方式,让医保欺诈行为无处隐藏。 2.开展专项行动。按照持续堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑的要求,组织开展“医保基金监管年”活动,建立健全部门联动机制,巩固打击欺诈骗保的高压态势。4月份,我们联合市纪委监委、检察院、公安局、民政局、财政局、卫健委、市场监督管理局等部门开展了“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月暨“医疗保障基金监管年”启动仪式,拉开了组织开展打击欺诈骗保监管年的序幕,营造全社会共同关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。近期,通过实地稽查、智能监管、入户走访调查等方式,我们对部分定点机构进行了检查。下一步,我们还将开展多部门联合专项检查系列活动,重拳打击欺诈骗保行为。 3.加强协议管理。用好协议管理手段,让制度带电长牙。完善协议管理内容,健全能进能出的动态管理机制,对违反协议约定骗取医保基金的行为坚决顶格处理。 4.建立诚信体系。加强推进医保定点单位诚信体系建设,研究制定诚信建设评价标准,加快建立医疗保障领域“黑名单”制度,建立完善欺诈骗保联合惩戒机制,严格落实举报奖励制度,提高医保定点机构履行协议的自觉性和主动性。 5.完善内控制度。进一步完善内控运行管理机制,对医保监管的责任分工、风险防范、监督检查等相关内容进行规范,促进基金监管和经办服务适度分离。强化内部管理监督,加大对各类保险经办业务内控和内审力度,保障医保基金的安全。


薛局长,我们苹果老虎机市的医保定点机构的管理模式是什么?


根据医保发展的实际和新经济形态下的新情况、新问题,我们对定点机构采取了服务协议管理模式。通过与各定点机构统一签订服务协议的方式,约定医、保双方的权利、义务和责任,要求定点机构严格按照服务协议完善医保服务网络与管理体系、规范医保服务与管理,引导定点机构依照服务协议合法经营,为参保人员提供高效便捷的医保服务。 此外,我们通过诚信服务信用等级管理、综合考核等建立定点机构准入、退出的动态管理机制。如果定点机构违法有关规定和服务协议的,可视情节分别予以责令立即纠正或限期整改、暂停医保服务、解除服务协议、取消医保服务资质等处理。


近年来,我们是如何加强医保基金监管的?


我市现有定点医药机构865家,其中定点医院(含门诊部)85家,定点零售药店421家,社区(村)卫生服务站(卫生室)359家。 近年来,为加强对医疗服务行为的事中、事前控制,防止医保基金“跑、冒、滴、漏”,我们严格定点机构监管,严把基金支出关口,坚持总额控制、分类管理、合理调控、风险共担的原则,在保障参保人员医疗需求的前提下,加强对医疗保险费用的有序、可控和规范管理。全面推行“总量控制”的结算办法,结合定点机构运行的实际情况,向其下发总量指标,根据定点机构医保基金的使用情况及日常、年终稽查情况,实行按月预结、年终决算、超支分担、结余奖励的办法,建立了激励约束和风险共担机制,进一步增强了定点机构控费意识,充分调动了定点机构自我管理和控制费用的积极性。


近期,我市打击欺诈骗保工作进展如何?


按照国家、省医保局的工作部署,我们充分利用智能监控、群众举报、社会监督等渠道,采取随机暗访、突击检查、专项稽核等形式,积极开展打击欺诈骗保专项行动,切实维护了参保人员利益,有效规范了定点医药机构医保服务行为。2018年以来,共下达稽核处理文书384份,取消医保定点资质1家,取消医保住院权限1家,暂停整改16家,限期整改52家,并对4名定点医师给予取消其定点医师资质的处理,扣除违规费用和违约金共计937万元。


薛局长,对违规的定点机构我们是如何处罚的?


对违规的定点医疗机构,一经查实,我们将发出稽核整改意见书和扣分扣款通知书。情况特殊的,我们采取“请进来”或“走上门”的方式,约谈定点机构负责人或主动上门与其座谈,了解定点机构的发展实际,讲清各项违规扣款理由,提出整改建议,帮助其整改到位,共同探讨医保管理有效途径。同时,加大对负面典型案例的通报力度,将违规处理等情况和打击医保欺诈骗保的信息及时向定点机构传递、向社会通报,促使其自觉规范服务行为,构筑医保基金的“安全防护墙”。


2018年,一部《我不是药神》的电影火遍了大江南北。其中,白血病患者因病致贫,最后自行放弃生命的片段深深震撼着每个观影人的心。从那部电影大家熟悉了一个名词——“特药”。许主任,能不能介绍一下什么是特药,咱们苹果老虎机的特药政策又是什么呢?


“特药”,就是医疗保险特殊药品。它是特指对治疗重大疾病临床必须、疗效确切、价格昂贵、且由省以上主管部门通过谈判机制纳入医疗保险基金支付范围的药品。 2013年以来,我省建立了谈判机制,将部分特药纳入医保基金支付范围,取得了明显成效,实现了重大疾病精准支付。 为贯彻落实人社部、省、市关于特药管理通知精神,进一步完善医保特药管理政策,2017年9月以来,我市将特药保障人群由符合使用特药限定适应症范围的参保职工和城镇居民扩大至全体基本医疗保险参保人员(包括了原新农合人员),特药范围增加至22个品种,其中老特药5种(包括:赫赛汀、达希纳、格列卫等),新特药17种(包括索拉菲尼、吉非替尼等)。居民医保报销比例为55% ,职工医保报销比例为65%,有效减轻了参保人员的医疗负担。


据我了解,这些“特药”都是非常昂贵的药物,少则几百一盒,多则上万元。请问对于这类特药我们如何管理的?


特药实行定医疗机构、定责任医师、定零售药店“三定”管理。医保特药管理合理确定具备相应诊疗资质的定点医疗机构作为特药诊疗定点医院,并在该院相关科室择优选择医德好、技术精湛的医师作为特药医保责任医师。实行责任医师负责制,负责参保患者全疗程的医疗服务。 为了更加方便参保人员办理特药申请,我局通过择优必选的方式,按照连锁经营、管理规范、方便患者、鼓励竞争的原则,选择苹果老虎机市人民医院为我市特药定点医疗机构,苹果老虎机市丰乐大药房连锁有限公司宁海药店为我市医保特药定点零售药店。从今年5月开始,参保人员不需要再到南通办理特药申请,在苹果老虎机就可以进行特药申请、备案、购药。


听了许主任的介绍,我觉得确实大大方便了参保人员。那么,许主任,参保人员如何办理特药申请手续?


参保人员或代办人携带患者的相关病历材料至病种对应的特药责任医师处进行申请,符合特药报销范围的由责任医师填写特药申请表经医院医保办盖章后,携带特药申请表、相关病历材料、患者及代办人身份证或社保卡复印件至市民服务中心医保服务窗口进行待遇证审核发放。之后持待遇证、责任医师处方、申请表、评估表至患者办理时所选择的定点特药药店购药,可直接刷卡结算。 当然,限于现有的经济发展水平和医保基金收支平衡的影响,仍有一部分重特大疾病用药,包括罕见病的用药,还没纳入国家、省药品目录范围内,有待于进一步谈判解决。我市今后将更加注重完善多层次医疗保障体系,严格按照国家、省、市规定的药品目录范围执行。同时进一步健全完善多层次的医疗保障体系,通过发挥医疗救助、商业健康保险、慈善救助以及社会公益等众多渠道的作用,切实解决患者特别是重特大疾病人员的医疗保障问题。


张局长,有网友在问:刚刚提到,原来市民政局承担的“医疗救助”,已划转给了医疗保障局。请问,对于贫困人群的医疗救助,医保有哪些具体举措?


历年来,市委、苹果老虎机一直高度重视贫困人群的医疗保障工作。2017年,我市研究出台了《五道保障线实施办法》,建立了以城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险为主体,大额医疗救助、大病医疗保险、职工住院自费补充保险、民政救助、社会救助等相结合的多层次医疗保障体系。2019年,我市不断强化精准扶贫、精准脱贫基本方略,将“精准帮扶重点困难群体,建立并实施职工、城乡居民重大疾病救治医保补偿机制”作为2019年苹果老虎机苹果老虎机为民办实事项目之一。目前,我们已研究出台了大额医疗费用二次补偿政策,对2018年医保自费费用较高的参保人员进行二次补偿。接下来,我们还将深入调研,针对不同救助人群出台一系列医疗救助政策,以最大限度减轻参保人员就医负担。


接下来,我们一起了解城乡居民医保政策。许主任,我市的城乡居民如何用医保看病就医呢?


主要有两大类情况: (1)南通市范围内:实行“一人一卡”,即参保居民须持本人社会保障卡就医。参保居民在申领了社会保障卡后,在南通市范围内的定点医疗机构就医时,不需要办理转诊转院备案手续,可直接刷卡结算。 (2)南通市范围外:参保居民转南通市外就医期间发生的住院医疗费用可按异地就医联网结算规定直接刷卡结算;也可先由个人自付,然后到市医保经办机构报销。其中,符合医疗保险支付范围的费用,个人先负担15%,其余部分按规定结报。


城乡居民的医保普通门诊如何报销?


参保居民在签约的定点服务机构发生的符合规定的普通门(急)诊费每天在限额40元以内的部分,由城乡居民基本医疗保险基金按50%的比例报支,一个年度累计限额300元。 自2019年1月1日起,我市将参保人员签约享受普通门诊统筹待遇就近选择的定点社区卫生服务机构家数调整为3家,其中社区卫生服务中心和社区卫生服务站分别不少于1家。参保人员与定点机构签约后无特殊情况本年度一般不变更,有特殊情况可申请解约,重新签约新的定点社区卫生服务机构。


也就是在签约的定点服务机构发生的符合规定的普通门(急)诊费可以报销50%,每年限额300元。许主任,签约服务怎么理解,怎么签约?


城乡居民医保政策根据基层首诊、分级诊疗的原则,引导参保人员到基层的定点医疗机构就医。参保居民可就近选择基层定点社区卫生服务机构作为签约定点服务机构,签订《服务合约》后按规定享受普通门诊统筹待遇。


许主任,门诊还有哪些待遇?


还有门诊特殊病待遇。城乡居民基本医疗保险特殊病门诊的病种有:长期精神病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、恶性肿瘤含白血病、多发性骨髓瘤、终末期肾病透析治疗含腹膜透析、器官移植抗排异、失代偿肝硬化、骨结核、肝豆状核变性。 患有上述门诊特殊病的参保居民,可由本人提出申请,凭二级以上含二级定点医疗机构就诊的相关资料到市民服务中心二楼社保大厅城乡居民服务窗口29、30、31、32号办理备案确认手续,自确认之日起享受相关待遇。长期精神病限额2400元,限额内报销比例60%。系统性红斑狼疮限额4000元,限额内报销比例50%。再生障碍性贫血限额1万元,限额内报销比例50%。血友病限额3万元,诊断为重型且经备案6万元,备案两年有效,限额内报销比例50%。恶性肿瘤含白血病、多发性骨髓瘤限额门诊检查治疗专项费用年累计限额4000元待遇享受年限5年,5年后因疾病复发需继续治疗的应重新办理备案手续,放疗、目录内靶向药物静脉或介入化疗,一个年度内自付600元后,参照住院报支,限额内报销比例70%。失代偿肝硬化、骨结核、肝豆状核变性患者限额4000元,限额内报销比例70%。终末期肾病透析治疗含腹膜透析和器官移植抗排异的限额是结算年度内,个人自付600元后,专项门诊医疗费用年累计限额6万元。限额内报销比例是70%。


许主任,城乡居民住院有哪些待遇呢?


参保居民在一个结算年度内发生符合医疗保险规定的住院医疗费用(住院前留观费用经收治医院核定符合规定的可并入当次住院医疗费用),确定起付标准和最高限额,起付标准以上最高限额以内的费用由社会医疗保险统筹基金和个人按比例支付。 ①起付标准:三级医疗机构1000元,三级专科800元,二级医疗机构750元,一级医疗机构500元,社区卫生服务机构300元。一年内多次住院的,从第二次起按当次入住医疗机构起付标准的20%,依次递减分别计算,最低不低于200元。长期连续住院的,起付标准每90天计算一次。起付标准费用由个人自付。 参保居民因精神病长期住院治疗的,年度内支付一个住院起付标准。 ②报销比例:起付标准以上—2万元含2万元一级定点医疗机构住院治疗的报销比例77%;2万元以上—10万元含10万元一级定点医疗机构住院治疗的报销比例80%;10万元以上—20万元含20万元一级定点医疗机构住院治疗的报销比例85%,二级、三级定点医疗机构报销比例分别下浮8个、16个百分点。


许主任,除了门诊、住院,城乡居民还有什么待遇呢?


一个年度内,参保居民在享受基本医疗保险待遇后,符合基本医疗保险政策范围内住院及规定限额内特殊病门诊的医疗费用中,个人负担超过大病保险起付标准以上的部分,按以下标准享受大病保险待遇。大病保险起付标准为1.5万元。年度累计费用0元—5万元含5万元补助比例50%;5万元—10万元含10万元补助比例60%;10万元—20万元含20万元补助比例70%;20万元以上补助比例80%。特别提醒:属于我市医疗救助对象或建档立卡低收入人口,符合大病保险待遇享受规定的,其大病保险起付标准降低50%,起付标准以上各费用段大病保险基金支付比例提高5个百分点。


有网友在问:城乡居民在上海住院期间使用了外购药,如何报销?


自2018年11月1日起,参保人员在南通市行政区域外异地就医住院期间使用的医嘱单有明确记载的治疗必需、医院又无法提供的药品和检查治疗,要求病人自行外购或就诊产生的医疗费用,因特殊原因不能记入住院总费用,参保人员补充以下医院盖章的证明材料(1.住院期间的医嘱单。2.住院医师开具的与药品相对应的处方。3.医院无法提供药品、检查治疗且未能计入住院总费用的原因说明。)后,由参保地经办机构按参保地医疗保险有关目录规定参照住院费用核报,不累计起付线和住院次数。


城乡居民生育有没有什么补助?


参保居民符合计划生育政策规定住院分娩以及妊娠满7个月引产的医疗费用,城乡居民基本医疗保险基金给予一次性定额补助,标准为500元。


前面我们探讨了城乡居民医保政策,现在我们来了解一下职工医保政策。 (一)新办好的社保卡何时能使用? 用人单位新增加的参保人员,从参保并缴费的次月起可以使用,同时按规定享受职工医疗保险待遇。灵活就业人员首次参保的,自办理参保缴费手续的次月起可使用社保卡上的个人医疗账户资金,连续缴费满180天后享受社会医疗统筹支付待遇。挂失后新补办社保卡在首次使用时,原个人账户余额自行转到新帐户上。 (二)我是今年刚刚参加医疗保险的职工,领了社保卡,请问如何使用? 答:目前,会根据单位和职工个人实际缴费情况,按比例将相应的资金划入职工的社保卡个人账户上。这笔资金是供职工个人小病小痛时,在定点医院门诊就诊及定点药店购药时使用,用完为止,结余可结转下年使用。如因病需要住院治疗的,将社保卡与医保病历交予院方,交纳一定金额的押金(押金多退少补),出院时只需缴纳自己负担部分,其余由医院与医保部门结算。 (三)社保卡上没钱了,要住院看病怎么办? 我市城镇职工社保卡个人账户是在每年的1月1日一次性预计入12个月的账户资金,年末再依据单位和个人实际缴费情况予以调整。划入基数为:35周岁(含)以下按2.5%;35周岁以上到45周岁(含)按3.5%;45周岁以上按4.5%;退休人员依照本人上年度退休年度养老金总额按5%的比例划入。 退休人员个人医疗账户计入资金低于以下最低计入标准的,按以下标准计入:70周岁(含)以下的600元,70周岁以上至80周岁(含)的800元,80周岁以上的1000元。建国前参加革命工作的老职工每年另增加200元。 不管卡上有没有钱,都需要刷卡结算。这样医保信息系统才能记录看病记录并累加计算相应的医疗待遇,出院时才能计算出哪些费用应由医保基金支付,哪些费用由个人自负。 (四)我是灵活就业人员,补缴了中断的医保费,为什么不能报销医疗费?还要有什么等待期6个月是怎么回事? 参加职工医疗保险的灵活就业人员,中断缴费3个月以内的,在补缴中断期间医疗保险费并自办理续保缴费手续后,享受社会医疗统筹支付待遇;中断缴费3个月以上的,在补缴中断期间医疗保险费并在办理续保缴费手续满180天后,享受社会医疗统筹支付待遇。中断缴费期间发生的医疗费用,各类社会医疗保障资金不予结付。 (五)请问单位欠费期间发生的住院医疗费能否报销? 用人单位及其职工欠缴职工医疗保险费的,从次月起暂停相应参保人员的社会医疗统筹支付待遇,暂停期间不计算职工缴费年限,单位职工所发生的医疗费用由用人单位负担。 用人单位及其职工在足额补缴职工医疗保险费并由用人单位缴纳滞纳金后,可继续享受社会医疗统筹支付待遇,补记缴费年限,但暂停期间发生的医疗费用,各类社会医疗保障资金不予结付。 (六)我是某单位的退休人员,现在退休了随子女长期住在南京,如果生病了,在外地发生的医疗费用能不能报销? 参保人员长期工作、居住南通市外6个月以上的,应在当地具备医疗保险定点资格的定点单位中选择6所以内的一级及一级以上医疗机构(含社区卫生服务机构)和2所以内的零售药店,由个人填写长期居住异地申请表,凭居住地的派出所证明或暂住证(在外工作学习的可由所在单位出具证明)向市医保经办机构申请办理长期居住外地备案手续后,作为定点就医和购药单位。 在此期间发生的住院医疗费用,可按按照异地就医联网结算规定办理备案手续后,直接刷卡结算;也可先由个人现金垫付,然后到市医保经办机构报销。报销时,携带《苹果老虎机市基本医疗保险居外就医登记表》、出院记录、住院费用明细清单(须出单处盖章)、医疗费用原始发票、社会保障卡、患者(代理人)身份证以及其他与费用结算相关的资料,医保窗口办理报销手续。 (七)办理了长期居外就医手续的退休人员,社保卡上的医保个人账户的资金可以取出来吗? 医保个人医疗账户资金分为当年计入资金和历年结余资金。个人医疗账户资金,主要用于支付医保范围内的门诊医疗费用。个人医疗账户历年结余资金,用于支付住院起付线以下和起付线以上的个人按比例负担的医疗费用,住院个人自付费用,以及门诊使用的医保范围外的药品、诊疗项目等。 参保退休人员已办理长期居住外地医疗手续的,其个人医疗账户历年结余资金超过100元的,可由本人提出申请,于次年年初转入其指定的银行卡内。 (八)现在门诊看病要签约是什么意思? 门诊看病签约主要是享受门诊统筹待遇。参保人员个人医疗账户资金用完后在一个结算年度内,在签约的定点服务机构刷卡就诊发生的普通门诊医疗费用,年累计超过600元,超额0—3500元的部分,社会医疗统筹基金按在职人员70%、退休人员80%的比例结付。 我市参保人员普通门诊统筹可签约的定点服务机构为一级定点医院和定点社区卫生服务机构。签约时须携社会保障卡、医保病历到签约服务机构办理登记、签约等相关确认。


好的,由于节目时间关系,今天和张局长、薛局长以及许主任的交流就只能进行到这里,再一次感谢市医疗保障局对我们节目的支持。


谢谢主持人,谢谢各位听众。医疗保障工作是政府实施的一项民生工程,关系广大人民群众的切身利益,我们将本着一切为了群众的利益,认真做好医疗保障工作,不断提高保障水平。对大家提出的问题、意见和建议将认真研究加以解决。感谢大家对医疗保障工作的关心、支持,也欢迎大家对我们今后的工作提出更多的宝贵意见。

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